Monitoraggio del QT in anestesia

Gli obiettivi di un monitoraggio elettrocardiografico intraoperatorio sono, nel tempo, passati da una semplice valutazione della frequenza cardiaca e del ritmo basale alla diagnosi di aritmie complesse, di episodi d’ischemia miocardica e in ultimo ad un’analisi della fase di ripolarizzazione e ad una misura dell’intervallo QT, corretto per la frequenza cardiaca (QTc).

I nostri monitor usualmente consentono l’individuazione e la valutazione delle turbe del ritmo, laddove l’analisi computerizzata del tratto ST è di norma disponibile solo nei monitor di nuova generazione, mentre infine il monitoraggio computerizzato del tratto QT non è correntemente disponibile.

D’altra parte, pur essendo disponibile l’analisi del tratto ST, essa è ampiamente sottoutilizzata dal personale sanitario, per cui molti episodi di ishemia miocardica passano inosservati. Invece, per la mancanza di disponibilità dell’analisi computerizzata del QT, si procede alla misurazione manuale quando è necessaria ed appropriata (es: paziente con LQTS congenita o acquisita che deve assumere un farmaco potenzialmente pro-aritmogeno) (1). 

La variabilità nella misura manuale del QT, legata sia all’operatore sia alla diversità della tecnica impiegata, rende ragione della mancanza di standardizzazione della metodica e della difficoltà al confronto di trial non omogenei tra loro.

D’altra parte, per valutare l’effetto sulla fase di ripolarizzazione ventricolare dei diversi farmaci e delle varie tecniche impiegate in anestesia, è necessaria la conoscenza non solo del QT e del QTc ma anche e soprattutto della dispersione del QT (QTd), intesa come la differenza tra il massimo ed il minimo intervallo QT, ottenuti da ogni derivazione valida di un ECG a 12 derivazioni.

Il valore della QTd riflette l’eterogeneità della ripolarizzazione ventricolare ed il suo incremento è riportato in associazione ad una più elevata frequenza di aritmie ventricolari potenzialmente fatali.

Tuttavia i risultati di studi sull’uso della QTd ai fini di una stratificazione prognostica del rischio aritmico sono modesti ed i dati sono conflittuali per la difficoltà alla riproduzione delle misure, per vari motivi. Uno di questi è legato al fatto che sono spesso ignorate in questi studi le modifiche dell’onda T indotte dalla respirazione, per cui i tracciati non sono registrati ed esaminati in sincronia con il ciclo respiratorio. Altri errori dipendono dalla misurazione manuale come sopra riferito.

Recentemente sono stati fatti sostanziali progressi con la misura automatica e computerizzata dei parametri relativi al QT. Questi sistemi, uno dei quali è in uso da noi da circa 4 anni, vengono utilizzati soprattutto a scopo di ricerca, piuttosto che nella pratica clinica corrente, anche se, di fatto, nulla vieta in teoria l’utilizzo routinario su popolazioni selezionate di pazienti. 

Il nostro sistema, commercializzato da un’azienda israeliana, la NORAV, è una versione di ricerca di un software che analizza i vari parametri del QT e della Heart Rate Variability (R-R). Il sistema è prodotto dalla Hewlett-Packard, collegato ed inserito in un programma Microsoft Windows 95, all’interno di un personal computer.

La QTd è automaticamente calcolata senza modifiche manuali sulla fine dell’onda T. Per ogni derivazione la decisione se tener conto od omettere la misurazione in base alla validità della stessa è determinata automaticamente dal sistema, che scarta le 4 derivazioni meno buone ed utilizza i dati provenienti dalle 8 derivazioni migliori. Sono considerate valide le derivazioni nelle quali le misurazioni sono state realizzate in base al noise level (deviazione standard del segmento T-P divisa dall’altezza dell’onda T<0,7), all’altezza dell’onda T (>0,60μV) ed alla durata del QRS (<140μsec). Contestualmente sono automaticamente rilevati gli indici ECG convenzionali come HR, intervallo PR, durata del QRS e intervallo QT. Queste misure sono usate come standard di riferimento per la stabilità e la riproducibilità delle misurazioni della QTd.

Un gruppo di cardiologi del St. George's Hospital Medical School di Londra ha pubblicato su Heart nel 1998 un lavoro sull’uso di un sistema informatico, simile al nostro, su volontari sani (2).

Questo studio mostra che le misure computerizzate di tutti gli indici convenzionali sono altamente riproducibili, mentre le misurazioni della QTd hanno una riproducibilità meno alta, anche se significativamente superiore alla misurazione manuale e con assenza o scarsa interferenza da parte del ciclo respiratorio, della postura, dell’età e del sesso. Sebbene non vi sia correlazione tra la durata dell’intervallo QT e la dispersione (volontari sani), c’è un significativo rapporto tra la QTd e la durata dell’onda T, modulata dalle variazioni del tono autonomico, che inducono, pertanto, maggiore eterogeneità nella ripolarizzazione ventricolare e aumento della QTd.