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Farmaci endovenosi in anestesia Farmaci anestetici e ripolarizzazione ventricolare Gli effetti sul QT degli anestetici sono stati studiati in vivo ma spesso non possono dare conclusioni certe per la co-somministrazione di numerosi farmaci. Alcuni farmaci con effetti documentati su soggetti sani hanno effetti diversi su pazienti LQTS. Studi su animali consentono di esaminare l’effetto di un singolo farmaco sul QT e studi di tipo elettrofisiologico su miociti isolati ci dicono molto sull’azione degli anestetici sulle correnti ioniche coinvolte nella generazione del potenziale d’azione. Molti studi sui farmaci dell’anestesia sono stati condotti prima che il significato delle cellule M e della dispersione transmurale della ripolarizzazione fossero conosciuti. Così, sebbene l’informazione sugli effetti di alcuni anestetici sul QT sia disponibile, spesso il suo significato clinico è poco chiaro e resta difficile dire con autorevole certezza quali agenti anestetici siano più sicuri nei pazienti LQTS. D’altra parte una nostra revisione (6) della letteratura suggerisce che i pazienti, noti come LQTS ma con sintomi non controllati prima dell’intervento chirurgico o non conosciuti come tali, sono quelli che più frequentemente sviluppano aritmie durante l’anestesia a prescindere da farmaci e tecniche usati. Anestetici endovenosi Il Tiopentone prolunga il QTc in pazienti sani e la durata globale del potenziale d’azione, ma riduce la dispersione transmurale della ripolarizzazione tramite un maggior prolungamento del potenziale d’azione delle cellule endocardiche ed epicardiche rispetto alle cellule M. Il Propofol sembra essere potenzialmente meno pericoloso relativamente al QTc e alla QTd in pazienti ad alto rischio di TdP, anche se può prolungare l’intervallo QT in adulti e bambini sani, premedicati, però in misura minore del Tiopentone. Recentemente è stato dimostrato che il propofol non ha effetti sulla ripolarizzazione cardiaca in ragazzi sani, anche a dosi clinicamente elevate (1). Il Midazolam da solo non ha alcun effetto sul QTc in adulti sani. L’effetto degli altri farmaci benzodiazepinici è sconosciuto. La Ketamina deve essere evitata per le sue proprietà simpaticomimetiche. In letteratura è riportato un case report di un paziente che ha ricevuto ben 2 volte di seguito la ketamina, la prima per via parenterale e la seconda per via orale. La prima volta ha sofferto di TdP ed è stata fatta diagnosi di LQTS ed avviato un trattamento con propanololo. La seconda volta ha ricevuto la ketamina per via orale e, nonostante il ß-bloccante è andato incontro a grave tachiaritmia ventricolare. Oppioidi Al riguardo in letteratura sono riportati 2 lavori relativi alla protezione dall’allungamento del QT indotto dall’intubazione con uso di succinilcolina: l’alfentanil si è dimostrato in grado di prevenire le risposte emodinamiche e l’allungamento del QT, segno di stimolazione adrenergica, mentre il fentanyl non sembra in grado di sviluppare lo stesso effetto protettivo. Anestetici locali
La Lidocaina, come la Procainamide è controindicata per la sua capacità di allungare l’intervallo QT. Tuttavia è riportato il trattamento con Lidocaina di una grave tachiaritmia ventricolare in paziente LQTS. La Ropivacaina, per la sua minore cardiotossicità, sembra rappresentare la scelta migliore per questo tipo di pazienti, anche se non vi sono evidenze adeguate in letteratura. Agenti anticolinergici e anticolinesterasici L’atropina e il glicopirrolato prolungano l’intervallo QT in adulti sani. Questo è sorprendente perché aumentano la frequenza cardiaca e quindi dovrebbero accorciare il QT. Tuttavia è da tempo noto che un tono simpatico non antagonizzato dal vago può prolungare l’intervallo QT. I pazienti diabetici, che sviluppano gradualmente una denervazione vagale, presentano un prolungamento del QT e hanno una maggiore incidenza di aritmie in corso di anestesia. L’atropina può precipitare una TdP in pazienti LQTS. La somministrazione di anticolinesterasici, come la neostigmina, mai dati da soli nell’antagonismo del blocco, dovrebbe essere evitata in pazienti LQTS, poiché la bradicardia conseguente potrebbe essere indesiderabile, data la pausa-dipendenza di alcune forme di LQTS. Miorilassanti La Succinilcolina prolunga notevolmente il QTc. Essa deve essere evitata in pazienti con LQTS, così come il Pancuronio, per la stimolazione del simpatico e per la sua aritmogenicità intrinseca, legata alla produzione di EADs. Il Vecuronio è stato usato, per la mancanza di effetto autonomico, su pazienti LQTS, senza problemi. Sebbene non sia riportata in letteratura molta esperienza con l’Atracurio ed il Cis-atracurio, specie quest’ultimo sarebbe una scelta sicura, perchè associa un’eccellente stabilità emodinamica, rispetto all’Atracurio, ad un maggiore recovery index, rispetto al Vecuronio.
1)
Hume-Smith HV et al.
ABSTRACT
BACKGROUND: QT interval prolongation on the electrocardiogram (ECG) may be
drug-induced and is traditionally associated with torsades des pointes. A
better predictor of torsades des pointes is the time interval between the
peak and the end of the T-wave (Tp-e). Older studies of propofol's effect
on the corrected interval (QTc) are conflicting and confounded by
polypharmacy. It was recently shown that target-controlled infusion of
propofol at 3 microg/mL has no effect on QTc or Tp-e. This plasma
concentration of propofol is at the extreme lower end of the range for
surgical anesthesia. In this randomized, double-blind, clinical study, we
investigated the dose-response relationship between propofol, QTc, and
Tp-e in a range of doses clinically relevant for surgical anesthesia.
METHODS: Sixty healthy unpremedicated children, aged 3-10 yr, were
recruited. Subjects were randomized to receive target-controlled infusions
of propofol, to achieve 1 of 3 plasma concentrations: 3, 4.5, and 6 microg/mL.
A preoperative 12 lead ECG was performed and repeated 5 min after
induction. Two investigators, blinded to group allocation and to the
timing of the ECG traces, independently measured QTc and Tp-e within and
between each group. Paired t-tests were used to compare QTc and Tp-e
within groups. One-way analysis of variance was used for intergroup
analysis. The primary outcome measure was a change of >25 ms in Tp-e
both within and between groups. RESULTS: ECG recordings were obtained in
51 children. There were no demographic or ECG differences at baseline, at
which time QTc and Tp-e values were within normal limits. There were no
differences in QTc or Tp-e after induction within or between the three
different groups. DISCUSSION: Propofol has no effect on myocardial
repolarization in healthy children at clinically relevant doses. This
suggests that propofol would be a rational choice for children with a
preexisting repolarization abnormality. |
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