Sindrome di Romano-Ward

Definizione e caratteristiche

E’ una sindrome autosomica dominante caratterizzata dall’allungamento dell’intervallo QT e da anomalie dell’onda T all’ECG, associati a tachiaritmie che includono la tachicardia ventricolare e la Torsione di punta (TdP) che può degenerare in fibrillazione ventricolare. La TdP in genere termina da sola causando una sincope. Talora la TdP degenera in FV e causa arresto cardiaco abortito (se il soggetto è defibrillato) o morte improvvisa. Tale sindrome si può avere dall’infanzia fino all’età adulta ma, in genere, è molto comune nell’adolescenza fino ai 20 anni d’età.

Diagnosi

Si fa sulla base dell’ECG a riposo che mostra un allungamento dell’intervallo QT. L’allungamento del QT non è completamente sensibile né specifico per la diagnosi. Generalmente un QTc > 470 nei maschi e > 480 nelle femmine è ritenuto positivo per la presenza di LQTS. La valutazione del QTc durante esercizio o dopo stimolazione farmacologica (con adrenalina) è utile per fare diagnosi di sindrome di Romano-Ward nei soggetti con valori di QTc incerti all'ECG a riposo. Una storia familiare o personale di sincopi, arresti cardiaci abortiti o morte improvvisa può far sospettare tale sindrome. La sincope avviene senza segni premonitori: quindi si differenzia dalla sincope vaso vagale o da quella ortostatica in cui vi sono segni che precedono l'evento sincopale. L'assenza di aura, incontinenza e segni post critici differenziano la sindrome di Romano-Ward dalle crisi convulsive. La LQTS1 rappresenta circa il 60% dei casi, la LQTS2 circa il 35% e la LQTS3 meno del 5% dei casi.Circa il 50-70% dei soggetti con questa sindrome sono sintomatici, mentre il 30-50% dei casi è asintomatico. I trigger sono generalmente i seguenti per le singole forme di sindrome di Romano-Ward:

• LQTS1 = esercizio e emozioni improvvise

• LQTS2 = esercizio, emozioni e sonno

• LQTS3 = sonno

Gli eventi cardiaci sono poco comuni dopo i 30-40 anni di età ma, se presenti, sono spesso indotti dalla somministrazione di farmaci che allungano il QT o dall'ipokaliemia o sono associati alla forma fenotipica LQTS3. Sebbene le sincopi sono più frequenti nella LQTS1 (63%) seguita dalla LQTS2 (46%) e LQTS3 (18%), l'incidenza di morte è uguale in tutte e tre le forme fenotipiche. Il range del QTc è simile nelle varie forme fenotipiche (400-600 msec).

L’allungamento del QT si può avere anche nelle seguenti condizioni:

• Terapia con farmaci che allungano il QT

• Ipopotassiemia

• Emorragia subaracnoidea

• Patologie strutturali cardiache

La diagnosi avviene, ovviamente, in presenza di mutazioni dei geni KCNQ1, KCNH2, KCNE1, KCNE2, SCN5A in assenza di sordità congenita che, se presente, dovrebbe indirizzare verso la sindrome di Jervell e Lange-Nielsen.

Vi sono anche altre due forme che però restano ancora da chiarire e sono:

• ANK2        LQTS4

• KCNJ2       LQTS7

Circa il 30% delle famiglie affette dalla sindrome di Romano-Ward non ha mutazioni genetiche a carico di nessuno dei geni suddetti.

Vi sono altre cause di sincope o morte improvvisa che devono essere considerate nei ragazzi e giovani adulti:

• La sindrome da morte improvvisa infantile (SIDS) entro il primo anno di vita. Una esigua percentuale di neonati con SIDS può avere la mutazione di uno dei geni delle LQTS.

• Sincope vaso vagale, ipotensione ortostatica

• Convulsioni

• Cardiomiopatia ipertrofica

• LQTS da farmaci

Trattamento

Esso è mirato ad evitare le sincopi, l’arresto cardiaco e la morte improvvisa.

I ragazzi asintomatici e gli adulti sotto i 40 anni al momento della diagnosi per il fenotipo LQTS1 o LQTS2 dovrebbero essere trattati preventivamente con betabloccanti; il pacemaker andrebbe impiantato in quei soggetti con bradicardia sintomatica associata alla terapia con betabloccanti. Il defibrillatore impiantabile (ICD) è necessario in quei casi resistenti alla terapia con betabloccanti e impossibilità a prendere i betabloccanti (asma). Il ICD ha rimpiazzato la simpaticectomia toracica sinistra come trattamento di scelta nei soggetti in cui non si può utilizzare la terapia con betabloccanti.

In alcuni casi si dovrebbe avere un defibrillatore automatico esterno sempre disponibile a casa, a scuola e nelle aree di gioco. Si devono evitare i farmaci che determinano allungamento dell’intervallo QT e TdP. I soggetti con LQTS1 e LQTS2 dovrebbero evitare sport competitivi e attività associate a intensa attività fisica e/o stress emozionale.

Sebbene l'incidenza di aritmie durante gli interventi chirurgici, le endoscopie, il parto o le cure dentarie è bassa, è in ogni caso prudente  eseguire un attento monitoraggio dell'ECG durante tali procedure ed allertare un team medico appropriato in caso di necessità.  

Farmaci/Condizioni da evitare:

• Farmaci che allungano il QT

• L'adrenalina iniettata come supplemento all'anestesia locale può indurre aritmie

• Soggetti con LQTS1 o LQTS2 devono evitare sport competitivi e attività quali ottovolante e simili, film del terrore, salti in acqua gelata, intensa attività fisica e/o stress emozionali.